существенно выше. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под ультразвуковым контролем. В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором - через шейку матки. Как правило, ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией у женщин с неясной формой бесплодия и проводят однократно. 
Врачи, практикующие эти виды лечения бесплодия, отмечают их высокую эффективность - до 30%. Однако в нашей стране ГИФТ и ЗИФТ практически не применяется. 

Экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО) 
Абсолютное женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб являются показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО). Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе часто называют "пробирочными" детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в трубе в первые 2-3 дня после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях - "в пробирке". 

Схема лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения заключается в следующем: в результате воздействия препаратов в яичнике образуется множество фолликулов; производится пункция яичников с целью получения яйцеклеток (в строго определенный момент); затем происходит соединение яйцеклеток со специально подготовленными сперматозоидами; оплодотворенные яйцеклетки культивируются в специальных условиях в течение 24 - 62 часов; образовавшиеся 4-клеточные эмбрион переносятся в полость матки. 
Метод состоит из следующих этапов: 
1. Уточнение характера и причин бесплодия; 
2. Назначение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов - индукция суперовуляции; 
3. Оценка ответа яичников на применение указанных препаратов при помощи серии ультразвуковых и гормональных исследований - гормональный и ультразвуковой мониторинг; 
4. Определение момента, когда следует произвести пункцию фолликулов (как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концентрации гормонов в сыворотке крови или моче; 
5. Пункция фолликулов, аспирация (отсасывание) их содержимого, извлечение из него яйцеклеток, помещение их в специальную питательную среду и условия; 
6. Получение и подготовка сперматозоидов; 
7. Соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в "пробирке" и помещение их в инкубатор на 24-42 часа; 
8. Перенос эмбрионов в матку матери; 
9. Назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов; 
10. Диагностика беременности; 
11. Ведение беременности и родов. 

Таким образом, ЭКО представляет собой сложный, многоступенчатый процесс. Он требует назначения различных препаратов и многократной оценки состояния женщины в течение цикла, в котором производится попытка ЭКО. 
Успех ЭКО зависит от многих обстоятельств: реакции яичников женщины на примененные препараты - чем больше получено яйцеклеток, тем выше шанс беременности; своевременности получения зрелых, способных к оплодотворению яйцеклеток; техники выполнения пункции и переноса эмбрионов; качества спермы; условий культивирования гамет и эмбрионов и многих других факторов, включая психологический настрой бесплодной супружеской пары. 
От больных при лечении методом ЭКО требуется большое терпение, дисциплинированность и неукоснительное, скрупулезное соблюдение всех предписаний врача. 
Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет в среднем 20-30%, но в некоторых центрах превышает 50%. Это очень высокий процент, особенно если вспомнить, что вероятность зачатия в естественном цикле у совершенно здоровых мужчины и женщины в одном копулятивном цикле не превышает 30%. 

Как было сказано выше, метод ЭКО изначально был предложен и применялся у больных с трубной формой бесплодия, причем у тех из них, у кого беременность была абсолютно исключена из-за отсутствия или необратимой окклюзии маточных труб, т.е. у женщин, обреченных на бездетность. Однако со временем результаты его оказалась столь впечатляющими, что появилась и укоренилась

ЭКО является не только высокоэффективным методом лечения бесплодия, но и вспомогательным методом (пока единственным), который, благодаря доступу к яйцеклетке человека, позволяет осуществлять диагностику многих наследственных (генетических) заболеваний еще до переноса эмбрионов в матку матери, т.е. до наступления беременности. Этот метод получил название преимплантационной диагностики наследственных заболеваний. Из числа полученных у женщины яйцеклеток отбирают только здоровые, оплодотворяют их "в пробирке" и переносят образовавшиеся здоровые эмбрионы в матку матери. Как правило, у одной женщины получают несколько яйцеклеток и почти всегда есть возможность выбрать хотя бы одну здоровую, которая даст жизнь здоровому ребенку. Иногда путь другой: сначала оплодотворяют все полученные яйцеклетки, затем делают биопсию эмбрионов, отбирают несколько здоровых и переносят их в матку. Показано, что и эта манипуляция безвредна для будущего ребенка. 
Каким же образом удается диагностировать наследственное заболевание на столь ранней стадии развития человека? 
Обратимся к генетике и эмбриологии. При зачатии происходит слияние женской и мужской половых клеток (ооцита и сперматозоида). Каждая из них несет 23 пары хромосом, состоящих из генов - единиц наследственной информации, каждая из которых отвечает за определенный признак (цвет глаз, форму ушей, наличие фермента и т.д.). Природа устроена таким образом, что одни гены (доминантные, т.е. подавляющиео) оказываются более сильными, чем другие (рецессивные, т.е. подавляемые), отвечающие за тот же признак. При наличии в клетке обоих генов проявляются признаки более сильного (доминантного). Рассмотрим ситуацию на примере наследования цвета глаз. Известно, что ген, ответственный за карий цвет глаз, является доминантным, а ген, ответственный за голубой, - рецессивным. Возможны следующие ситуации: Если у обоих родителей только "карие" гены , то ребенок получит по одному "карему" гену от каждого из родителей и будет иметь два "карих" гена и, соответственно, карие глаза. Если у обоих родителей "голубые" гены, то ребенок получит два "голубых" гена и будет голубоглазым. Если же от одного из родителей ребенок получил "карий" ген , а от другого "голубой" , то у него получится сочетание . Т.к., "карий" ген является доминантным, то ребенок родится с карими глазами. Но этот кареглазый ребенок будет являться носителем рецессивного, т.е. "голубого" гена, который никак не проявляясь, может быть передан его потомству. Если такой носитель рецессивного гена вступает в брак с другим носителем, то при слиянии половых клеток от кареглазых родителей, являющихся носителями "голубого" гена, только в одном случае родится голубоглазый ребенок, имеющий два рецессивных гена. В остальных трех дети будут кареглазыми, однако в двух из них они также явятся носителями рецессивного голубого гена, который сможет проявиться только при встрече с другим таким же геном. 
Гены большинства наследственных заболеваний относятся к рецессивным. Это означает, что носители "больного" гена - абсолютно здоровые люди, однако их ребенок может получить "больные" гены от обоих родителей и тогда он безусловно родится больным. Вероятность рождения больного ребенка у пары родителей-носителей наследственного заболевания равна 1 к 4, однако она не уменьшается ни с одной из последующих беременностей. Родится ребенок здоровым или больным - дело исключительно случая. К сожалению, у многих супружеских пар уже есть свой трагический опыт, позволяющий увериться в жестокой закономерности случайностей. 
До последнего времени единственным способом предотвратить рождение больного ребенка было прерывание беременности после того, как в результате диагностических процедур (амниоцентеза, хорионбиопсии) получали подтверждение генетической патологии у плода. Не говоря о небезопасности и не абсолютной надежности этих методов, следует сказать об огромной моральной травме, связанной с прерыванием беременности, на которую всегда возлагается столько надежд и ожиданий. 

Единственной альтернативой этим методам пренатальной диагностики является появившийся буквально в последние годы метод преимплантационной диагностики, для объяснения сути которого нам придется еще немного разобраться в том, что происходит с яйцеклеткой до того, как она встретится со сперматозоидом. 
Снова вспомним, что от каждого из родителей ребенок получает только один ген. Но ведь каждая клетка содержит пару генов - от отца и от матери, каким же образом оказывается, что в момент слияния половые клетки несут всего один ген? 
Природа предусмотрела удивительный механизм: в процессе созревания яйцеклетка сбрасывает ровно половину своего генного набора в "мусорную корзинку" - так называемое полярное тельце. В полярное тельце могут уйти как здоровые, так и больные гены, соответственно в яйцеклетке останется либо больной, либо здоровый ген. 


микроманипуляций. Эта техника позволяет значительно расширить возможности ЭКО, например при лечении крайне тяжелой формы мужского бесплодия, когда в эякуляте удается обнаружить лишь единичные сперматозоиды (это вместо десятков миллионов!). Используя технику микроманипуляций, сперматозоид "впрыскивают" прямо в яйцеклетку и таким образом добиваются ее оплодотворения. Частота наступления беременности при применении этого метода, получившего название ИКСИ, иногда превосходит таковую при обычном ЭКО. Более того, иногда беременность возможна даже в тех случаях, когда в эякуляте мужчины вообще нет сперматозоидов. В этих случаях, из яичек или их придатков путем пункции получают клетки-предшественники сперматозоидов - сперматиды, впрыскивают их в яйцеклетки и таким образом добиваются оплодотворения. В других случаях, когда имеется выраженное снижение оплодотворяющей способности спермы, техника микроманипуляций позволяет произвести "сверление" внешней оболочки яйцеклетки, которое облегчает сперматозоидам проникновение в нее и тем самым способствует повышению вероятности успешного оплодотворения. Описанная техника микроинъекций применяется при лечении самых тяжелых форм мужского бесплодия, когда в эякуляте удается обнаружить единичные сперматозоиды, что позволяет практически отказаться от использования донорской спермы. 

Осложнения процедуры ЭКО 
Многоплодные беременности 
Редукция лишних эмбрионов 
Особенностью ЭКО является очень высокая частота многоплодных беременностей. Если при естественном зачатии рождается одна двойня на 70-80 родов, одна тройня на 9000 родов и одна четверня на 50 000 родов, то после ЭКО многоплодие, включая двойни, тройни и четверни, встречается примерно в половине(!) всех беременностей. Хорошо известно, что многоплодие, особенно когда беременность больше, чем двумя плодами, создает высокий риск осложнений и для матери, и для ребенка, как в процессе беременности, так и родов. Сегодня разработаны способы удаления (редукции)"лишних" плодов (больше двух) под ультразвуковым контролем. На самом деле лишние плоды не удаляют, а путем введения специальных растворов добиваются того, что они перестают развиваться и постепенно рассасываются. Эта процедура производится на 7-8 неделе беременности и, как правило, не сопровождается угрозой выкидыша остальных плодов. Нередко рассасывание лишних плодов происходит само по себе, без каких-либо вмешательств. 

Синдром гиперстимуляции яичников 
Следует также знать, что нередко при лечении бесплодия методом ЭКО может иметь место такое осложнение как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Чаще всего он протекает в легкой форме, однако в некоторых случаях, особенно при наступлении беременности, может быть очень тяжелым, потребовать стационарного и даже хирургического лечения. Известны даже случаи смертельных исходов СГЯ, которые, к счастью, бывают исключительно редко. 
Часто супругов волнует вопрос полноценности детей, зачатых "в пробирке". В мире насчитывается уже более 800 000 детей, родившихся благодаря применению ЭКО. Частота уродств у них не превышает таковую у детей, зачатых обычным путем. 

О лечении эндокринного бесплодия 
Несколько слов о лечении эндокринного бесплодия. В редких случаях оно поддается лечению травами, иглами, и другими "нетрадиционными методами". Однако, в большинстве случаев такие подходы неэффективны и, не возражая в принципе против попытки их попробовать, мы бы хотели предостеречь от излишней эйфории и неоправданно длительного их применения. Как правило, это потеря времени, в случае бесплодного брака весьма драгоценного и ограниченного. 
В тех случаях, когда причиной эндокринных нарушений является ожирение, связанное с перееданием или неправильным питанием, хороший результат может дать снижение веса путем соблюдения диеты и увеличения физических нагрузок. Похудание во многих случаях является желательным, а иногда и необходимым компонентом комплексного лечения эндокринного бесплодия в сочетании с гормонотерапией, физиотерапевтическим лечением и лечебной физкультурой, а иногда и само по себе. Поразительный эффект для нормализации менструальной функции дает обычная ходьба в течение 1-2 часов в день. 

Не так редки случаи гормональных расстройств и бесплодия, связанные с резким и/или чрезмерным похуданием на почве стремления к некоему эстетическому идеалу. Важно знать, что нормальная менструальная функция устанавливается только при определенной ("пороговой") массе тела,

достаточно легко поддается гормональному лечению. Оно связано с повышенным содержанием в крови гормона - пролактина - и проявляется в виде выделений из молочных желез молозива или молока, а также различных вариантах расстройства менструальной функции - от легкой недостаточности желтого тела до полного прекращения менструаций. Здесь надо помнить только одно - высокое содержание пролактина иногда является проявлением опухоли гипофиза или других отделов головного мозга и указывает на необходимость оперативного лечения. Поэтому к требованию врача сделать рентгенограмму черепа следует относиться серьезно. 
Значительно чаще повышенное содержание пролактина является следствием приема различных препаратов - успокоительных, снотворных, гормональных и др., а также длительного голодания (например с целью похудания), хронических стрессов и многих других обстоятельств. Как уже было сказано выше, эта форма бесплодия достаточно легко поддается лечению. 
Частым симптомом эндокринных нарушений, определяющих и сопровождающих бесплодие, являются дисфункциональные маточные кровотечения. Важно знать, что они не являются самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом других заболеваний, чаще всего - синдрома поликистозных яичников. Терапия, направленная на основное заболевание, приводит как к прекращению кровотечений, так и к излечению бесплодия. Задача врача - исключить иные, нежели гормональные расстройства, причины кровотечений, например, нарушение свертываемости крови. 

Часто причиной бесплодия является нарушение функции щитовидной железы, без ярких клинических его проявлений. Следует обратить внимание врача на такие признаки, как приступы сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, слабость, потливость, бессонница, повышенная нервозность, плаксивость или наоборот апатия, вялость; беспричинное увеличение или, наоборот, снижение веса; чувство жара или зябкость; запоры или поносы. Лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы, часто ведет к наступлению беременности. Однако, прием некоторых препаратов, может отрицательно сказаться на состоянии будущего ребенка. Поэтому следует с полным вниманием отнестись к требованию врача надежно предохраняться от беременности в процессе лечения. Наиболее трудным, но небезнадежным, является лечение бесплодия, связанного с преждевременным истощением функции яичников. В редких случаях беременность наступает спонтанно или после гормонального лечения. В настоящее время наиболее перспективным можно считать лечение этой формы бесплодия путем ЭКО с использованием донорских яйцеклеток или эмбрионов. 

В тех случаях, когда причиной бесплодия является спаечный процесс, вызванный эндометриозом, прибегают к оперативному лечению с иссечением спаек либо путем чревосечения, либо во время лапароскопии с одновременным или последующим назначением гормональных препаратов. В последние годы все более широко для лечения эндометриоза применяются агонисты гонадотропин-релизинг гормонов, из которых в нашей стране зарегистрированы такие препараты как Золадекс, фирмы Зенека, и Декапептил-депо, фирмы Ферринг. Хорошие результаты получены при лечении этой формы бесплодия методом ЭКО. 

Лечение мужского бесплодия находится в компетенции урологов-андрологов. Иногда достаточно простого противовоспалительного лечения, чтобы показатели спермограммы значительно улучшились. Гормональное лечение эндокринных форм мужского бесплодия во многих случаях весьма эффективно. Наконец, в некоторых случаях успех может принести хирургическое лечение. 

При отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных методов лечения, супругам следует ориентироваться на искусственное оплодотворение, вид которого будет определен врачом. Самым эффективным методом лечения мужского бесплодия является ЭКО иногда в сочетании ИКСИ. При выявлении несовместимости супружеской пары, как причины бесплодия, лечение должно быть направлено на использование методов искусственного оплодотворения. 

Лечение неясного бесплодия также представляет собой серьезную проблему. Иногда эффективным оказывается гормональное лечение, направленное на стимуляцию овуляции, хотя у больной имеет место собственная овуляция. Чаще приходится прибегать к методам искусственного оплодотворения, причем наиболее результативным из них оказывается опять-таки ЭКО. 

О препаратах, используемых при лечении заболеваний, приводящих к бесплодию и/или сопутствующих ему